Anmeldung

Anrede :
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Vorname :
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[DD/MM/YYYY]

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Nationalregisternummer (INSS*) :
 (Erkennungsnummer des Nationalregisters oben rechts auf Ihrer SIS-Karte )
Bankkontonummer :
Sprache :
Telefon :
Handy :
E-Mail** :
Art des Zahlungsmittels :
Papier
Elektronisch
Elektronische Dienstleistungsschecks können nur bei zugelassenen Unternehmen verwendet werden, die sie annehmen.
Ich bin damit einverstanden, daß das anerkannte Unternehmen bei ungenügendem Saldo meines elektronischen Kontos informiert wird. :
Ja
Nein
Lieferungsadresse (identisch mit der in der oben) :

Ich verpflichte mich zur Einhaltung der geltenden Nutzungsbedingungen (K.E. vom 12/12/2001 über die Dienstleistungsschecks).

*Zwingende Angabe: Wenn Ihnen noch keine INSS-Nummer erteilt wurde und Sie bei der EU oder NATO angestellt sind, dem Einschreibeformular bitte eine Bescheinigung Ihres Arbeitgebers beifügen! Wenn Sie einen Ausweis mit Angabe einer Adresse in Belgien besitzen, fügen Sie bitte eine Kopie (Vorder- und Rückseite) bei. Fügen Sie bitte jedenfalls eine Bescheinigung der Gemeinde bei.
**Nur zur Verwaltung Ihre Dienstleistungsschecks benutzen!

Ihre Angaben werden in EDV-Dateien gespeichert und verarbeitet. Kraft des Gesetzes vom 8.12.92 über den Schutz des Privatlebens hinsichtlich der Verarbeitung persönlicher Daten haben Sie das Recht zur Einsicht und Berichtigung dieser Daten. Nähere Informationen hierzu erhalten Sie beim öffentlichen Register (Commission de la Protection de la Vie Privée - Ausschuss für den Schutz des Privatlebens, Föderaler Öffentlicher Dienst Justiz, Bld de Waterloo 115, 1000 Brüssel).
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