De inschrijving

Titel :
Naam :
Voornaam :
Geboortedatum :
[DD/MM/YYYY]

Straat :
Huisnummer :
Postcode :

Nummer Nationaal Register (RNSZ*) :
 (rechtsboven op uw SIS-kaart )
Bankrekeningnummer :
Taal :
Telefoon :
GSM :
E-mail** :
Type betaalmiddel :
Papier
Elektronisch
Het gebruik van de elektronische dienstencheques is enkel mogelijk bij erkende ondernemingen die deze aanvaarden.
Ik ben akkoord met het feit dat de erkende onderneming geļnformeerd wordt indien het saldo van mijn elektronische portefeuille onvoldoende is :
Ja
Nee
Leveringsadres (hetzelfde als hierboven vermeld) :

Ik verplicht mij ertoe de gebruiksvoorwaarden van het systeem na te leven (K.B. van 12/12/2001 betreffende de dienstencheques.).

*Verplichte vermelding: indien u geen INSZ nummer hebt en indien tewerkgesteld bij EG of NAVO, gelieve een attest van de werkgever samen met inschrijvingsformulier op te sturen. Indien u over een identiteitskaart beschikt met een Belgisch adres, gelieve ons hiervan een recto verso kopie te sturen. In alle andere gevallen gelieve een attest van de gemeente mee op te sturen.
**Enkel gebruik voor het beheer van uw dienstencheques,

Uw verklaringen worden verwerkt en bewaard in informaticabestanden. Ze geven aanleiding tot het recht van inzage en verbetering zoals bepaald in de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens. U kan hierover informatie verkrijgen bij het Openbaar Register (Commissie voor de bescherming van de persoonlijke levenssfeer, Federale Overheidsdienst Justitie, Waterloolaan 115, 1000 Brussel).
Aanvragen